[서식 1]

■ 강원특별자치도 자원봉사활동 지원 조례 시행규칙 [별지 제5호서식]

자원봉사자 간병서비스 지원금 신청서
지원금 신청인	성 명		성별			생년월일
	연락처/주소
	신 청 인 (자원봉사자본인)
	계좌번호			은행명
신청금액	지원금 신청액	금 원 ※ 최대 50만원 이내 / 1일 최대 10만원 이내
간병서비스 이용내역	간병기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 일)
	간병장소		일일단가
	간 병 인 성 명		소속기관
			연 락 처 (소속기관)
본인은 해당 업무처리와 관련하여「자원봉사활동 기본법 시행령」 제16조(고유식별정보의 처리)에 근거하여 자원봉사실적을 담당공무원(또는 자원봉사센터)이 확인하고, 다른 법령·조례 등 관계 규정에 따른 간병비용 감면 또는 지원여부를 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 동의하지 않음
「강원특별자치도 자원봉사활동 지원 조례 시행규칙」 제8조의4에 따라 간병서비스 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 자원봉사자와의 관계(대리신청인 경우) : 강원특별자치도지사 귀하
구비서류	1. 1365자원봉사 포털 확인서(동의 시 불필요) 2. 주민등록 초본(도내 1년 거주 확인) 3. 통장사본(자원봉사자 본인) 4. 간병비 지출 영수증 (병원 간호간병통합서비스 이용 시, 영수증 세부 내역에 간병비 확인 필요) 5. 의료기관 확인서(진단서, 의사소견서, 입·퇴원 확인서 중 택 1) 6. 간병인이 소속된 기관의 확인서(또는 간병인 자격증 사본) * 해당되는 경우 7. 개인정보 수집 이용제공 동의서(간병인용, 별도 서식) * 해당되는 경우

[서식 2] 간병서비스 지원금 신청자에 대한 동의서(자원봉사자 본인용)

개인정보 수집 및 이용제공 동의서

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

◇ 강원특별자치도 우수자원봉사자 간병서비스 지원 사업대상자 선정 및 간병비용 지원 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

◇ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
강원특별자치도 자원봉사활동 지원 조례 시행규칙 별지 제5호(신청서식)에 기재된 개인정보 및 구비서류	지원 대상 검토 및 중복지원 여부 조회	대상자 선정 및 지원 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

◇ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 기관	수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
강원특별자치도, 18개 시·군 행정 및 보건의료기관	강원특별자치도 자원봉사활동 지원조례 시행규칙 별지 제5호(신청서식)에 기재된 개인정보 및 구비서류	지원 대상 검토 및 중복지원 여부 조회	대상자 선정 및 지원 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자

선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의           □ 동의하지 않음

◇ 민감정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
건강정보	지원 대상 검토 및 중복지원 여부 조회	대상자 선정 및 지원 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자

선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의           □ 동의하지 않음

◇ 고유식별정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
주민등록번호	지원 대상 검토 및 중복지원 여부 조회	대상자 선정 및 지원 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자

선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

□ 동의           □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 내용을 읽고 명확히 이해하였음을 확인합니다.

2024.  .  .

본인   성  명             (인/서명)

(14세 미만의 아동일 경우)법정대리인   성  명             (인/서명)

[서식 3] ‘자원봉사자 간병서비스 지원금 신청 구비서류(간병인용)  *필요시

개인정보 수집 및 이용제공 동의서

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

◇ 강원특별자치도 우수자원봉사자 간병서비스 지원 사업대상자 선정 및 간병비용 지원 업무처리를 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

◇ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 간병인 자격(또는 간병소속 기관),	지원대상 검토 (간병서비스 이용 여부 확인)	대상자 선정 및 지원 종료 후 3년 동안 보유 후 폐기

◇ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 기관	수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
강원특별자치도, 18개 시·군 행정 및 보건의료기관	성명, 생년월일, 전화번호, 간병인 자격 (또는 간병소속 기관),	지원 대상 검토 및 중복지원 여부 조회	대상자 선정 및 지원 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 우수자원봉사자

간병서비스 지원사업의 대상자 요건 확인이 제한될 수 있습니다.

□ 동의           □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 내용을 읽고 명확히 이해하였음을 확인합니다.

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