[첨부1]

2023 자원봉사 우수사례 발표대회 신청서

활동구분	※ 해당되는 곳 하나만 체크해 주세요
참가 형태	□ 개인 □ 단체
	□ 일반 봉사자(성인) □ 중‧고생 □ 대학생
제 목
부 제

인적사항
발 표 자	(1명)	발표자 연락처
단 체 명		발표준비 인 원	(3명 이내))
봉사단체인원
주 소		발표경험	□ 유 □ 무
소속센터	○○○자원봉사센터	센터 담당자	(이름)
			(연락처)

활동내용
활동 기간		활동 횟수	활동 시간
활동지역 및 장소
핵심 키워드		(#나눔 #지역맞춤 #시민주도 #진로체험 #전공봉사 #환경정화 #지역사회연계) 등

1. 봉사활동을 어떻게 시작하게 되었나요?

2. 참여하고 있는 봉사활동에 대해 들려주세요.

3. 봉사활동 중 가장 어려웠던 점과 감동했던 경험에 대해 들려주세요.

4. 봉사활동을 통해 나와 주변에 생긴 변화에 대해 들려주세요.

[활동사진] 자원봉사 활동 사진이 있으면 첨부해 주세요.
(사 진)		(사 진)
활동일시		활동일시
활동장소		활동장소
사진설명		사진설명
(사 진)		(사 진)
활동일시		활동일시
활동장소		활동장소
사진설명		사진설명

※ 활동 관련 기사 또는 단체(동아리) 어필 자료 등 첨부 가능

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

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■ 개인정보 수집·이용 내역

개인정보 수집 항목	개인정보 수집·이용 목적	개인정보 보유·이용기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 소속단체명	참가신청 확인, 행사 및 교육 안내, 홍보 등 (홈페이지, 보도자료, 사진 및 영상)	2023.12.31. 사업 종료 후 파기

■ 개인정보 제3자 제공내역

제공받는 기관	개인정보 제공 항목	개인정보 이용목적	개인정보 보유기간
한국중앙자원봉사센터	성명, 생년월일, 연락처	수상확인	2023.12.31. 사업 종료 후 파기

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□ 동의함           □ 동의하지 않음

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2023.   .   .

본인 성  명              (인/서명)

(만 14세 미만 아동인 경우) 법정대리인 성  명              (인/서명)